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评审项目 |
分值 |
指标要求 |
评审方法 |
得分 |
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一、基本条件 |
250 |
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（一）科室设置 |
60 |
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1、临床科室 |
30 |
至少设有急诊科（室）、内科、外科、儿科、妇（产）科、中医科 |
1、 查看《医疗机构执业许可证》
2、查看卫生行政部门批复文件
3、现场查看
4、临床科室每缺1科扣5分，医技科室每缺1科扣3分，行政科室每缺1科扣2分 |
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2、医技科室 |
20 |
至少设有药房、化验室、影像功能科（包括放射、超声、心电图）、手术室、消毒供应室 |
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3、行政科室 |
10 |
至少设有院办公室、医务科、护理部、信息统计（档案）室、财务科（室） |
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（二）床位设置 |
30 |
住院床位总数50-99张 |
床位不达标者，缺1张扣1分 |
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（三）人员配备 |
60 |
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1、定员 |
20 |
实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4 |
1、查看政府人事编制部门批复文件。
2、查看机构人员花名册。
3、查看专业技术人员资质证书。
4、以上查实少一人扣0.5分 |
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2、卫生技术人员 |
20 |
卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85% |
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3、人员职称要求 |
20 |
至少有1名副主任医师，5名主治医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员 |
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（四）房屋面积 |
40 |
每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积≧1000平方米 |
现场查看土地使用证、建筑许可证。 |
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（五）设备配置 |
60 |
1、基本设备：心电图机、洗胃设备、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、冲洗设备、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、B超、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统等
2、病房每床单元设备：床1张、配有床垫、被子、褥子、被套、床单、枕芯、面盆2个、痰盂或痰杯1个
3、有与开展的诊疗科目相应的设备，无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展 |
1、现场查看。
2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。 |
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二、医院管理 |
300 |
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（一）医疗组织管理 |
50 |
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1、成立组织机构 |
5 |
建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作 |
查看工作制度、岗位职责，缺一项扣1分 |
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2、学习法律、法规 |
6
|
认真学习、贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《处方管理办法》、《医师定期考核管理办法》、《献血法》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等国家有关法律、法规 |
抽考6名医务人员对相关法律法规基本知识的学习掌握情况，一人不合格扣1分 |
|
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3、制定建设规划和工作计划 |
5 |
制定符合医院规模和基本职能的年度计划，制定切实可行的长远发展规划，并有具体实施情况记录以及年度工作总结 |
查看建设、发展规划和工作计划以及年度工作总结，缺一项扣1分 |
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4、健全岗位职责和工作制度 |
8 |
建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度 |
1、现场查看各类岗位职责和工作制度，缺一项扣2分
2、抽考6名医务人员学习掌握情况，一人不合格扣1分 |
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|
5、完善诊疗操作技术规范 |
8 |
健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准 |
查看相关文件制度汇编，缺一项或不完善扣1分 |
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6、门诊和急诊管理 |
5 |
加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行首诊负责制，有相应的管理制度及制度的执行情况记录 |
查看工作制度及门、急诊排班表和现场查看，一项不符合扣0.5分 |
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7、输血管理 |
8 |
落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率>100％） |
1、查看工作制度、相关记录
2、抽查科室输血申请单、输血治疗同意书、相关检查报告单
3、缺少一项或不完善扣0.5分 |
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8、业务人员技术培训 |
5 |
要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等 |
查看培训计划、考核记录和业务人员技术档案，缺一项扣0.5分 |
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（二）信息管理 |
20 |
|
|
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1、传染病报告 |
6 |
掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度，登记合格率≥95%，漏报率0 |
1、现场查看传染病登记本
2、现场考查工作人员传染病数据网络直报操作
3、每漏报一例扣1分 |
|
|
2、信息管理制度 |
4 |
配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。 |
查看卫生统计部门工作评价，一项不达标扣0.5分 |
|
|
3、病案管理制度 |
6 |
有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类（ICD－10）进行管理，要求门诊有病历，按标准书写住院病历。 |
现场查看病案管理情况，一项不达标扣0.5分 |
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4、图书管理制度 |
4 |
有图书管理制度，订有适量的医学专业图书期刊。 |
现场查看，无制度扣2分，管理不规范酌情扣0.5-1分，未订阅图书者扣4分 |
|
|
（三）医疗质量安全管理 |
90 |
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|
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1、健全质量管理体系 |
10 |
1、有全院质量管理方案，有专职人员负责全院质量管理，制定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。
2、建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，制定各委员会职责、工作制度，工作计划、实施方案、有活动记录及实施效果和总结等。 |
1、查看相关资料，缺一项扣1分
2、缺少一个委员会，扣1分，未开展相关工作，扣1分 |
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2、医疗安全预防与管理 |
15 |
1、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。
2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和纠正差错事故苗头。
3、对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。
4、建立医患沟通制度，认真履行告知义务，对急危重症患者、特殊检查及治疗要及时与患者、家属沟通，同时做好记录。
|
1、查看医疗安全管理工作措施，无相关制度或未落实扣15分
2、统计医疗责任事故发生次数和具体责任，了解医疗事故、差错的处理、整改情况，无制度、措施扣2分，登记缺少一例扣1分
3、查看病历有关医患沟通的记录，无制度扣2分，缺少一项主要沟通内容扣0.5分 |
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3、坚持核心工作制度 |
10 |
坚持医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接班等诊疗护理核心工作制度，保障医疗质量和安全。 |
1、现场查看工作制度执行情况，一项未落实扣1分
2、抽考6名医务人员核心制度掌握情况，一人不合格扣1分 |
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4、实行技术准入制度 |
10 |
实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。 |
现场查看新诊疗项目技术的准入审批情况，无制度扣10分，一项未落实扣2分 |
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5、加强病历质量考核 |
15 |
1、住院病人按标准书写病历，病历书写要求清晰、规范、完整、准确、及时，有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论等意见，不得弄虚作假。
2、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率≥95％，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。 |
1、现场抽查上架、运行病历各5份，一项不合格扣0.5分
2、统计住院病历书写合格率，住院病历书写合格率达不到95%，扣5分，甲级病历达不到80%，扣5分，出现一份丙级病历者扣15分 |
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6、严格控制医院感染 |
20 |
1、按照卫生部《医院感染管理办法》的规定成立感染控制组织，有专人负责院内感染控制工作，有全院性感染控制方案。
2、建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规定，有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。
3、有合理使用抗生素的管理方法，有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的管理措施，消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。
4、要求无菌手术切口感染率≤１％、医院感染率≤７％、年褥疮发生次数0次。 |
1、查看控感组织工作方案、各种规章制度、抗生素管理办法、消毒供应室达标验收批复，缺一项扣2分
2、现场查看，抽考卫生技术人员理论知识和操作技能，一人不合格扣1分
3、统计无菌手术切口感染率、医院感染率、年褥疮发生次数，一项不达标扣2分 |
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7、“三基”、“三严”培训 |
10 |
1、坚持卫生技术人员全员参与“三基”训练， “三基”考核合格率（合格标准为80分）100％，培养“三严”工作作风。
2、医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。 |
1、查看“三基”训练计划，无计划扣2分
2、统计“三基”考核合格率，每降低1%扣0.2分
3、现场抽考6名医务人员徒手心肺复苏急救操作，一人不达标扣1分 |
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（四）财务管理 |
25 |
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1、科室、人员 |
5 |
设有财务科或专职财会人员，财会人员须持有会计资格证书。 |
现场查看人员资质、科室设置情况，一项不达标扣1分 |
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2、会计凭证 |
5 |
会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。 |
现场查看，一项不达标扣1分 |
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3、会计档案 |
5 |
建立会计档案和管理制度。 |
查看会计档案及相关管理工作制度，一项不达标扣1分 |
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4、审计制度 |
5 |
会计监督审计制度健全。 |
现场查看，一项不达标扣1分 |
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5、财经物价纪律 |
5 |
严格遵守财经、物价纪律，不乱收费。 |
现场随机抽查价格标准及收费情况，每发现一次违规现象扣1分 |
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（五）药品设备管理 |
35 |
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1、药品管理使用 |
20 |
1、严格执行《中华人民共和国药品管理法》，加强药品采购、使用、保管，杜绝伪劣药品，不使用国家淘汰药、过期药及霉变药。
2、杜绝发药差错，差错率≤4／万。
3、严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。 |
1、抽查上柜、库存各10种以上药品
2、审查当天的药品发放差错情况
3、查看医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理记录
4、一项不达标扣2分 |
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2、医疗设备管理 |
15 |
1、设专人或兼职人员对全院设备进行管理，有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度。
2、做好医疗设备的维修和保养，使设备处于最佳技术状态。
3、对重要设备建立档案，专人管理。 |
现场查看设备管理制度、设备档案和维护记录，一项不达标扣1分 |
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（六）总务管理 |
20 |
1、一般物资实行定额管理。
2、采购、验收、入库、发放、报废手续健全。
3、能保证水、电、取暖、被服、膳食供应。
4、各种设施维修及时。 |
查看相关工作制度以及工作记录、现场抽查运行情况，发现一项不达标扣2分 |
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（七）建筑管理 |
10 |
1、医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划；
2、不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。 |
查看房屋定期检查、维修记录，现场查看情况，一项不符合要求扣2分 |
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（ 八）安全管理 |
30 |
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1、安全管理人员方案 |
6 |
建立健全医院安全保卫管理制度，制定日常和紧急情况下的安全管理方案，有专人负责安全管理并定期检查。 |
查看工作方案、检查记录，缺少一项扣2分 |
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2、配备必要的消防设备 |
6 |
配备必要的消防设备，定期检查，保持完好。 |
现场查看，一项不合格扣1分 |
|
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3、高危设备管理 |
6 |
有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。 |
查看相关管理措施，缺少一项扣1分 |
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4、替代光源、备用电源 |
6 |
照明系统发生意外时，有安全可靠的非开放替代光源和备用电源。 |
现场查看替代光源和备用电源，缺少一项扣1分 |
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5、重大事故处理 |
6 |
要制定医院发生火灾、水灾以及突发公共卫生事件等重大突发事故处理预案。 |
查看事故处理预案，无预案扣6分，预案不完善酌情扣2-4分 |
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（八）环境管理 |
20 |
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1、保持清洁卫生 |
4 |
重视保持院内清洁卫生，有保洁制度及措施，保持整洁、安静，有专人负责。 |
查看相关制度、工作资料，现场检查一项不达标扣1分 |
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2、禁止吸烟 |
4 |
门诊、病房等医疗区禁止吸烟，要有明显标示。 |
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3、环境绿化 |
4 |
重视院内绿化、美化和道路硬化，有与医院占地相适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。 |
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4、医疗垃圾处理 |
4 |
对污水、污物等医疗垃圾按照卫生行政部门规定进行无害化处理，要求一次性注射器、输液（血）器用后毁型及无害化处理率100%。 |
现场了解情况，统计一次性注射器、输液（血）器用后毁型及无害化处理率，不达标酌情扣分，扣完为止 |
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5、噪音、照明达标 |
4 |
1、门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。
2、手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。 |
现场查看 |
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三、医疗技术 |
250 |
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（一）临床科室技术水平 |
180 |
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1、急救 |
30 |
1、有必要的急救设备和急救人员。
2、对辖区内急诊患者24 小时应诊。
3、能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危病人做出初步诊断和进行维持生命体征的抢救处理，并组织好转诊。
4、卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。 |
1、查看急诊必备设备以及接诊人员是否符合要求。一项设备或一人不达标扣1分
2、查看急诊医护人员排班表、资质证，一人不达标扣1分
3、抽考4名医务人员急救技术、技能，一人不达标扣2分
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2、内、儿科 |
50 |
1、正确处理常见病、多发病。
2、并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。
3、掌握各种传染病、地方病的防治、消毒隔离技术和特殊转运。 |
1、查看相关工作制度流程，无制度、流程扣３分，缺一项扣1分
2、抽考２名医务人员相关知识，一人不合格扣２分 |
|
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3、外科、 |
30 |
1、能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。
2、对急腹症作出及时、正确的诊断和处理。
3、完成普外科丁类手术，根据自身业务开展情况开展部分丙类手术。 |
1、查看相关工作制度流程，无制度、流程扣３分，缺一项扣1分
2、抽考２名医务人员相关知识，一人不合格扣２分 |
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4、妇（产）科 |
30 |
1、能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术。2、提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术。
3、实行住院分娩，严格消毒接生。
4、具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。 |
1、查看相关工作制度及转诊流程，无制度、流程扣３分，缺一项扣1分
２、抽考２名医务人员相关知识，一人不合格扣２分 |
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5、五官科 |
20 |
能诊断和治疗常见病和部分急症。
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1、查看相关工作制度流程，无制度、流程扣３分，缺一项扣1分
2、抽考１名医务人员相关知识 |
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6、中医科 |
20 |
1、能辨证施治内、外、妇、儿的常见病。
2、开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。 |
查看门诊登记本和中医治疗房屋设备，不达标者酌情扣分 |
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（二）护理管理技术水平 |
30 |
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1、责任制护理 |
2 |
贯彻《护士条例》，实行责任制护理。 |
查看相关文件制度及落实记录，一项不达标扣１分 |
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2、护士长负责制 |
2 |
医院护理工作实行院长领导下的护士长负责制。 |
查看相关文件制度及落实记录，一项不达标扣１分 |
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3、护理常规和操作规程 |
5 |
制定并完善相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，正确书写四种护理表格（体温单、医嘱单、护士交班、护理记录），书写合格率（合格标准为80分）≥８５％。 |
1、查看护理常规、操作规程汇编，缺一项或不完善扣２分
2、抽样统计护理文件书写合格率，合格率每降低１％扣０．５分 |
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4、护理质量管理方案 |
3 |
制定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。 |
查看护理质量管理方案，无方案扣３分，不完善酌情扣分 |
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5、护理技术水平 |
18 |
1、掌握各种常见病、多发病的护理理论，做好病房管理和分级护理，严格执行护理常规、技术操作，基础护理合格率100％，一级护理合格率≥８０％，护理技术操作合格率100％（以上合格标准均为80分）。
2、掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用，急救药品完好率100％。 |
1、随机抽查护理人员知识理论和操作技术掌握情况，一人不合格扣2分
2、统计一级护理合格率、基础护理合格率、护理技术操作合格率、急救药品完好率，一项不达标扣1分 |
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（三）医技科室技术水平 |
40 |
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1、放射科 |
10 |
能够开展一般透视、拍片、胃肠钡餐检查、口服与静脉胆系造影。 |
1、了解人员执业资格，一人不合格扣2分
2、考查仪器、设备、试剂等，缺少一项扣0.5分
3、检查各科报告单、涂片质量，一项不合格扣0.5分
4、查技术项目登记情况，缺少一项扣0.5分
5、实地考察医技人员操作能力，一人不合格扣0.5分
6、查看室内质控与室间质评相关资料、证书，一项不合格扣1分 |
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|
2、医学检验科 |
20 |
能够开展血液学常规检验、ABO血型鉴定、交叉配血试验、凝血系列检查、尿常规检验、尿妊娠试验、粪便常规检验，必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定、血糖测定、二氧化碳结合力、血清钾、钠测定、血清尿素测定、血清氨酸氨基转氨酶（ALT、GPT）测定、常见寄生虫病检查、常见传染病的血清学检查（如：肥达式反应）、血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查、细菌学涂片检查；应开展室内质量监控，参加市级以上临床检验室间质量评价并达到合格以上成绩。 |
|
|
3、功能检查科 |
10
|
能够开展心电图检查及正确诊断、B型超声诊断、鉴别诊断检查。 |
1、查人员、设备资质是否符合要求，一项不合格扣1分
2、抽查报告单3份，一项不合格扣1分 |
|
|
四、医德医风 |
65 |
|
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|
（一）办院方针 |
5 |
贯彻党的路线、方针、政策，坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。 |
1、查看相关文件、会议记录
2、查看职工政治学习、业务学习笔记
3、查看各项优质、人性化服务措施
4、查看廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制资料
5、以上一项不合格扣2分 |
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|
（二）职工思想教育 |
5 |
坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育，职业道德教育和法制教育。 |
|
（三）医德医风建设 |
30 |
1、加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。
2、提倡敬业精神，对技术精益求精，对工作认真负责。
3、坚持以病人为中心，开展各项人性化优质服务活动。
4、有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制。 |
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（四）满意度测评 |
25 |
建立健全群众和社会监督制度，辖区患者对医院的满意度≥85％。 |
发放职工、住院患者满意度调查表各30份，出院患者电话调查10人次，满意度每降低1%扣1分 |
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|
五、统计指标 |
135 |
达标标准 |
实际情况 |
|
|
1、入、出院诊断符合率 |
5 |
入院诊断与出院诊断符合率≥90％。 |
不达标扣5分 |
|
|
2、手术前后诊断符合率 |
5 |
术前诊断与术后诊断符合率≥90％。 |
不达标扣5分 |
|
|
3、病床使用率 |
5 |
病床使用率≥70％。 |
不达标扣5分 |
|
|
4、年病床周转次数 |
5 |
年病床周转次数≥30次。 |
不达标扣5分 |
|
|
5、平均住院日 |
5 |
平均住院日≤10天。 |
不达标扣5分 |
|
|
6、门诊处方书写合格率 |
5 |
门诊处方书写合格率≥85％。 |
不达标扣5分 |
|
|
7、门诊病历书写合格率 |
5 |
门诊病历书写合格率≥90％。 |
不达标扣5分 |
|
|
8、甲级病案率≥80% |
5 |
住院病历书写合格率≥95％。 |
不达标扣5分 |
|
|
9、设备利用率 |
5 |
设备利用率≥80%。 |
不达标扣5分 |
|
|
10、甲级X光片率 |
5 |
甲级X光片率≥30％。 |
不达标扣5分 |
|
|
11、特殊检查阳性率 |
5 |
特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超） |
不达标扣5分 |
|
|
12、活产新生儿死亡率 |
5 |
围产儿死亡率≤0.5％。 |
不达标扣5分 |
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|
13、新生儿乙肝疫苗接种率 |
5 |
新生儿乙肝疫苗接种率100％。 |
不达标扣5分 |
|
|
14、法定传染病漏报率 |
5 |
法定传染病漏报率０。 |
不达标扣5分 |
|
|
15、院内感染率 |
5 |
院内感染率≤7%。 |
不达标扣5分 |
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|
16、常规器械消毒菌合格率 |
5 |
常规器械消毒菌合格率100%。 |
不达标扣5分 |
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|
17、成分输血率 |
5 |
成分输血率≥100％。 |
不达标扣5分 |
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18、无菌手术切口感染率 |
5 |
无菌手术切口感染率≤1%。 |
不达标扣5分 |
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19、褥疮发生率 |
5 |
昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0%。 |
不达标扣5分 |
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20、护理技术操作合格率 |
5 |
护理技术操作合格率100%。 |
不达标扣5分 |
|
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21、护理文书书写合格率 |
5 |
护理五种表格书写合格率≥85%。 |
不达标扣5分 |
|
|
22、基础护理合格率 |
5 |
基础护理合格率100%。 |
不达标扣5分 |
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23、一级护理合格率 |
5 |
一级护理合格率≥90%。 |
不达标扣5分 |
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24、急救物品完好率 |
5 |
急救物品完好率100%。 |
不达标扣5分 |
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25、三基考核合格率 |
5 |
卫生技术人员三基考核合格率100%。 |
不达标扣5分 |
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26、医疗责任事故发生次数 |
5 |
医疗责任事故发生次数０。 |
不达标扣5分 |
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27、完成指令性任务 |
